Irrigação da colostomia

 A irrigação da colostomia é um método mecânico para o controle das exonerações intestinais de pessoas com estoma definitivo do sigmoide ou do cólon esquerdo com a finalidade de treinar o intestino a evacuar o conteúdo fecal uma vez ao dia, ou a cada dois ou três dias, em horário planejado. Esse controle permite que pessoas Ostomizadas tenham um período isento de preocupação com o equipamento coletor e possibilita melhor qualidade de vida.

 A irrigação é realizada pelo estoma e se utiliza de um volume de água, à temperatura corporal, para limpar o intestino grosso, o que possibilita controlar a eliminação do efluente.

  Isso ocorre porque fisiologicamente a introdução de um volume de água no cólon causa dilatação estrutural, o que estimula o peristaltismo em massa (contração), promovendo o esvaziamento do conteúdo fecal.

 A irrigação também reduz a formação de gases, uma vez que, ao remover os resíduos, ocorre a diminuição do número de bactérias da alça intestinal e, consequentemente, da produção de gases.

Finalidades da irrigação

• estabelecer um hábito intestinal regular em pessoas com colostomia,
• reduzir a incidência de gases e odor,
• diminuir a frequência do uso de equipamentos coletores,
• diminuir a incidência de dermatite,
• minimizar os custos financeiros do usuário.

A irrigação tem sido usada de maneira crescente e com bastante êxito por causa da sua facilidade de realização, do caráter não invasivo, da efetividade no controle das eliminações intestinais, do relativo baixo custo, além da sua influência na melhoria da qualidade de vida e a reinserção social do Ostomizado. Apesar desses fatores, o ensino da autoirrigação deve considerar os aspectos técnicos e, principalmente, as particularidades de cada pessoa, suas atitudes e seus comportamentos, seu conhecimento e suas experiências, suas motivações e necessidades além dos fatores sociais e culturais.

A indicação do uso do método é médica e para iniciá-lo a pessoa Ostomizada deve preencher alguns critérios: ter colostomia terminal em cólon descendente ou sigmoide; ter ausência de complicações no estoma como prolapso de alça grave, estenose, retração ou grande hérnia paraestomal; não apresentar síndrome de cólon irritável; ter boas condições físicas; ter destreza e habilidade física e mental para realizá-lo; demonstrar motivação para o aprendizado ter boas (?); encontrar-se emocionalmente capaz de compreender a situação e ter instalações sanitárias em sua residência.

Também se deve considerar critérios para contraindicar a irrigação, dentre eles, destacam-se: usuários com doenças intestinais ativas (reto colite ulcerativa, doença de Crohn,Diverticulite ou câncer); complicações do estoma (prolapso, hérnia, retração e estenose);

 Usuário em uso de radioterapia ou quimioterapia; incapacidade para realizar o autocuidado; extremo de vida (crianças e idosos sem boas condições de saúde, com déficit visual ou motor); presença de diarreia (a água age como irritante intestinal prolongando a diarreia).

Conforme descrição no QUADRO, a irrigação intestinal apresenta mais vantagens do que desvantagens.

Vantagens e desvantagens da irrigação intestinal

VANTAGENS	DESVANTAGENS
• Controle das eliminações intestinais • Abolição do uso de bolsa coletora • Maior variedade da dieta • Recuperação da autoestima • Retorno precoce às atividades de trabalho e lazer • Melhora no ajustamento emocional e social	• Consumo de tempo (em torno de uma hora) • Organização junto aos familiares da ocupação do banheiro • Limitações de sua aplicabilidade • Índices residuais, principalmente de gases • (Demanda) sanitário livre para realizar o procedimento com tranquilidade e paciência

  O treinamento da autoirrigação compete ao enfermeiro capacitado, preferencialmente ao Estomaterapeuta. O método inclui a descrição do processo de treinamento, os dispositivos necessários e o procedimento técnico para a realização da autoirrigação da colostomia.

  Antes do início do programa de treinamento, após a obtenção da indicação médica e a decisão favorável do paciente, o enfermeiro deve proceder à sua avaliação global, que envolverá o estado geral, emocional e psicológico, as condições locais do estoma e pele periestoma e as condições sanitárias residenciais.

  O início do treinamento é variável, sendo preconizado um prazo mínimo de três meses de pós-operatório, quando o Ostomizado geralmente se encontra em melhores condições físicas e emocionais, e o estoma já estabilizou o tamanho e o diâmetro decorrente da regressão do edema.

  Para a realização do procedimento, faz-se necessário o uso de equipamento completo: recipiente do irrigador, transparente, com escala de medida, indicador de temperatura da água e capacidade para 2.000 ml; cone de plástico maleável; tubo ou extensão de plástico, transparente, para acoplar o irrigador ao cone, e que possui uma pinça de controle de fluxo da água; bolsa de drenagem (manga), transparente, aberta nas duas extremidades, tendo, na mais larga, adesivo ou suporte para cinto elástico; presilha para fechamento da manga e cinto elástico.

Equipamentos necessários

• Sistema de irrigação para colostomia
• Gancho ou suporte para pendurar o irrigador (recipiente de água).
• Água morna (37oC), de 750 ml a 1.500 ml. O cálculo da quantidade de água leva em consideração o biofísico do paciente, em geral.
• Jarra com água ou extensão do chuveiro para limpeza da manga drenadora.
• Luvas de procedimento e avental (para o Estomaterapeuta/enfermeiro na fase do treinamento).
• Material de higiene pessoal (sabonete, toalha, dentre outros).
• lubrificante.
• Vaselina.
• Protetor de colostomia ou o sistema oclusor, para uso após o procedimento.

Técnica de irrigação

A técnica de irrigação envolve três fases (QUADRO )

• 1a fase: infusão – dura de cinco a dez minutos
• 2a fase: drenagem inicial – dura de dez a 20 minutos
• 3a fase: drenagem residual – dura de 30 a 45 minutos

1º FASE: INFUSÃO	2° FASE: DRENAGEM INICIAL	3° FASE: DRENAGEM RESIDUAL
1° Colocar o equipamento necessário no banheiro, 2º encaminhar o treinando (usuário) até o banheiro e solicitar que retire o dispositivo em uso, 3º solicitar o treinando que realize a limpeza do estoma e pele ao redor do estoma, conforme rotina habitual, 4º vestir o avental, 5º lavar as mãos e calçar luvas de procedimento, 6º lubrificar manga drenadora com vaselina, 7º adaptar bolsa drenadora ao estoma, fixando-a ao abdome por meio do cinto elástico, 8º introduzir a água morna no irrigador. A temperatura ideal da água é de 37oC; água muito fria pode causar câimbras, e muito quente, lesar a mucosa, 9º retirar o ar do sistema e pinçar a extensão. A infusão de ar pode causar cólica, 10º fixar o irrigador, facilitando a visibilidade ao treinando, com a base ao nível dos seus ombros, ou no máximo 10 cm a 20 cm acima, na posição em pé ou sentado, conforme preferência do treinando. A pressão da água aumenta com a elevação da altura em relação ao estoma. Pressão alta pode causar câimbras e cólicas, e o refluxo é imediato, 11º colocar a extremidade inferior da manga drenadora dentro do vaso sanitário, 12º lubrificar o dedo médio já enluvado e efetuar o toque digital da colostomia para identificar a direção e o ângulo da alça intestinal para direcionar a introdução do cone, 13º lubrificar o cone, 14º introduzir com movimentos rotatórios o cone no estoma através da abertura da bolsa drenadora. Deve ser introduzido até o nível que não haja vazamento de água (2 cm a 3 cm), 15º abrir a válvula de controle e deixar fluir a água em velocidade constante por 5 a 10 minutos. Caso a água fique parada, verificar se o orifício do cone não está posicionado contra a parede intestinal. Observar reações do treinando durante a infusão: infusão rápida pode ocasionar cólicas, mal-estar, sudorese e vertigens; infusão lenta diminui o reflexo de distensão, e a água fica retida nas porções mais próximas do cólon, 16º fechar a válvula de controle ao término da água, evitando a penetração de ar no cólon, 17º retirar o cone do estoma, fechando imediatamente a abertura superior da manga drenadora com presilha, permitindo que a drenagem inicial ocorra diretamente no vaso sanitário.	1º massagear a região abdominal do treinando por 10 a 20 minutos para auxiliar a drenagem, 2º lavar a parte interna da manga drenadora com a extensão do chuveiro ou a água do jarro, 3º fechar com presilhas as partes superior e inferior da manga, 4º retirar luvas e avental, 5º lavar as mãos	1º solicitar ao treinando que aguarde cerca de 30 a 45 minutos, desenvolvendo atividades que favoreçam a drenagem; por exemplo, andar, alimentar-se ou permanecer sentado fazendo massagens abdominais, 2º encaminhar o treinando ao vaso sanitário após os 30-45 minutos, 3º calçar luvas e recolocar avental, 4º esvaziar e retirar a manga drenadora, 5º-solicitar ao treinando que proceda a limpeza do estoma e pele ao redor, conforme a própria rotina, 6º adaptar o dispositivo (protetor para estoma ou oclusor), 7º higienizar a manga coletora com a extensão do chuveiro, 8º secar com papel-toalha, 9º acondicionar todo o sistema e entregar ao treinando, 10º agendar a próxima sessão para o dia seguinte, no mesmo horário.

É importante manter a higienização do dispositivo e a qualidade da água no domicílio.

Falhas na higienização do material propiciam o crescimento de fungos e bactérias, e água contaminada pode ocasionar infecção colônica.

  O processo de treinamento consiste em três sessões que devem ser programadas sempre no mesmo horário e em dias consecutivos:

1° sessão: É apresentado o equipamento e demonstrada a técnica passo a passo,                        precedida de explanação sobre o procedimento (utilizando-se de recursos, tais como: fotos, vídeos e outros) pelo Estomaterapeuta ou pelo enfermeiro capacitado.

2° sessão: Após a constatação dos resultados obtidos com a primeira irrigação, o treinando relembra a técnica, executando-a a seguir com a ajuda do Estomaterapeuta/ enfermeiro, que reforça os pontos principais a serem observados.

3º sessão: Novamente o usuário relata acerca dos resultados da segunda irrigação e      da técnica, antes de executá-la sob a supervisão do Estomaterapeuta/enfermeiro. Nessa oportunidade, o treinando usuário é avaliado quanto a sua competência em autoirrigar-se sem auxílio.

Caso o enfermeiro julgue necessário, novas sessões serão marcadas. Após a fase de treinamento, o usuário é orientado a irrigar-se diariamente, sempre no mesmo horário por ele escolhido, durante os seis meses seguintes, com no mínimo três visitas domiciliares nesse período.

 Após essa etapa, a frequência da autoirrigação poderá ser alterada para 48 ou até 72 horas, em função da resposta intestinal obtida.

Método da utilização do oclusor na colostomia

O sistema oclusor foi desenvolvido em 1984 e consiste em um dispositivo tipo tampão, flexível, descartável, disponível em uma ou duas peças, usados para controlar a eliminação do efluente, diminuindo ruídos e gases.

O uso do oclusor é método para controle da sigmoidostomia e colostomia descendente, resultando na suspensão do uso do equipamento coletor. O oclusor é um sistema de uma peça composto de uma base adesiva de formato circular, composta basicamente de carboximetil-celulose, para ser afixada diretamente na pele periestoma.

 O orifício central da base pode ser ampliado para perfeita adaptação ao tamanho do estoma. Na face interna da base, na sua região central, encontra-se um pedículo no formato de cilindro, confeccionado de espuma de poliuretano com capacidade de expandir dentro do estoma após ser introduzida na colostomia.

 A espuma encontra-se afixada à cobertura circular (placa adesiva), o que lhe confere a forma de um cogumelo (FIGURA).

No processo de fabricação, a espuma é comprimida, aproximadamente, à metade de seu diâmetro original (2,6 cm) e envolta por uma película de polivinil alcoólico, solúvel em água.

Em 30 segundos, mais ou menos, após a inserção do cilindro no estoma, essa película se dissolve. Com isso, a espuma se expande, adquirindo o diâmetro original e promovendo a oclusão da alça intestinal, o que impede a saída do efluente.

No sistema oclusor de uma peça, a cobertura circular apresenta filtro de carvão na sua parte central interna para absorver o odor dos flatos e auxiliar na redução do ruído produzido pela eliminação desses. Na parte externa, percebe-se o orifício do filtro.

FIGURA- Oclusor antes de ser introduzido no estoma e depois

   A indicação do sistema oclusor compete ao médico; a seleção e o treinamento, ao enfermeiro Estomaterapeuta ou capacitado; e a decisão final, exclusivamente ao Ostomizado. Para fazer uso do oclusor, a pessoa passa por uma avaliação que envolve parâmetros relacionados às suas condições físicas e emocionais. A física deve ser feita com base nos critérios de inclusão estabelecidos e outros parâmetros importantes para garantir o sucesso do uso.

 Na avaliação do aspecto emocional, considerar-se as expectativas dessa pessoa quanto ao uso do dispositivo. Para o profissional indicar o uso do sistema oclusor, o Ostomizado deve atender critérios gerais e específicos (QUADRO).

Critérios para indicação do sistema oclusor

AVALIAÇÃO	CRITÉRIOS
Pessoa Ostomizada	• deve ter destreza manual e a habilidade mental, para lidar com o sistema • O efluente deve ser de fezes formadas ou de consistência normal, com padrão de eliminação intestinal regular de até três vezes ao dia • não deve ter peso inferior a 40 kg e altura inferior a 160 cm. Os dados antropométricos são de suma importância, já que oferecem subsídios para a escolha do tamanho do cilindro do oclusor (comprimento em milímetros), em relação à espessura da camada de gordura da parede do abdome
Estoma	• não pode ter complicações no estoma, tais como: prolapso de alça grave, estenose, hérnia paraestomal grande, • Tipo e localização do estoma: a colostomia deve ser terminal, de apenas uma boca, localizada no cólon descendente ou sigmoide, ou seja, no hemicólon esquerdo • Diâmetro externo: deve ser de 20 mm a 45 mm • Protrusão ou altura – até 25 mm • Avaliação digital: a realização do toque digital no estoma deve ser feita para avaliar a posição do segmento de alça e detectar possível presença de estenose

Determinadas situações contraindicam o uso oclusor; por exemplo, ileostomia, colostomia do cólon ascendente ou transverso, estoma com duas bocas, colostomia com efluente líquido, complicações do estoma (prolapso, retração, estenose severa e hérnia), diverticulite ou síndrome do cólon irritável, peso inferior a 40 kg.

O sistema oclusor oferece inúmeras vantagens e algumas desvantagens

 

VANTAGEM	DESVANTAGEM
• Abolição do uso da bolsa coletora por longo período de tempo • Eliminação do ruído dos gases intestinais e filtrar o odor • Facilidade para colocação, remoção e de difícil detecção, mesmo sob roupas mais justas • Aumento da autoconfiança e reforço na autoimagem • Maior independência e participação em atividades sociais • Contribuição para a melhoria da qualidade de vida	• Vazamento de gases e/ou fezes, determinando a presença de ruídos e odores • Expulsão do oclusor • Dor em cólicas, agulhadas ou sensação de intestino cheio • Sensação de mal-estar • Uso limitado pelas indicações e pelo pequeno número de especialistas para fazer treinamento • Custo elevado

Após indicação médica, interesse da pessoa Ostomizada em participar do programa de treinamento e atender os critérios de indicação, o enfermeiro, de preferência o Estomaterapeuta, deve escolher o sistema adequado ao Ostomizado. Para a escolha do sistema oclusor, deve-se considerar:

• tipo do Sistema – o oclusor apresenta cilindro de 35 mm ou 45 mm de comprimento. A seleção do tamanho do cilindro deve ser feita com base na relação das medidas de peso/altura, de acordo com o gráfico proposto pelo fabricante. Exemplificando, se a pessoa Ostomizada tem 160 cm de altura e pesa 60 kg, indica-se o oclusor com cilindro de 45 mm de comprimento.
• Relação do diâmetro do oclusor com o tamanho do estoma – recomenda-se escolher a placa plana recortável de 20 mm a 35 mm ou de 35 mm a 45 mm, conforme o diâmetro do estoma.

 Após orientação do Ostomizado sobre peculiaridades do dispositivo e sua importância na qualidade de vida, compete ao enfermeiro escolher de acordo com as características fisiológicas da pessoa o sistema oclusor mais adequado.

Equipamentos necessários

O material utilizado na primeira sessão de treinamento consiste de: sistema oclusor, lubrificante, luva de procedimento, régua de 10 cm e medidor (para medir protrusão e diâmetro do estoma), balança, tesoura e material de higiene pessoal (papel higiênico, sabonete, toalha).

Procedimento

1º – Pesar o paciente.

2º – Retirar o dispositivo em uso.

3º – Fazer limpeza do estoma e da pele ao redor.

4º – Fazer toque digital do estoma para avaliar a posição do segmento da alça, identificar presença de estenose e direcionar a aplicação do oclusor.

5° – Medir o diâmetro e a protrusão do estoma.

6° – Introduzir cuidadosamente o cilindro do oclusor no estoma, fixando a base no abdome. Por meio da barreira protetora do anel central e do adesivo microporoso, deixando a lingueta de sua borda na parte superior, o que facilitará a sua remoção.

Treinamento

1º sessão: É feita a avaliação física pelo Estomaterapeuta ou pelo enfermeiro capacitado e a apresentação para o paciente do equipamento, demonstrando o passo a passo da técnica, precedida de explanação sobre o procedimento, utilizando-se de recursos, tais como: fotos, vídeos e outros.

2º sessão: Após a constatação dos resultados obtidos com o primeiro oclusor, o treinando relembra a técnica, executando-a a seguir, com a ajuda do Estomaterapeuta/enfermeiro, que reforça os pontos principais a serem observados.

3° sessão: Novamente o usuário relata acerca dos resultados do segundo oclusor e da técnica, antes de executá-la sob a supervisão do Estomaterapeuta/enfermeiro.

Nessa oportunidade, o treinando é avaliado quanto a sua competência no uso do oclusor sem auxílio.

  Ao ser considerado apto, a pessoa executa sozinha as aplicações em casa, retornando ao ambulatório uma vez por semana, nas próximas semanas, até adaptação do intestino ao uso do oclusor.

 No início, o oclusor deve permanecer quatro horas/dia. O aumento do tempo deve ser gradativo no limite de uma hora/dia até atingir 10 a 12 horas em duas semanas. Para pacientes que realizam a autoirrigação intestinal, esse tempo poderá ser de 16 a 24 horas. Esse limite de tempo tem relação com o período de adaptação e tolerância de cada pessoa. O tempo total deve ser estabelecido conforme a comodidade e a conveniência para o Ostomizado.

 O Ostomizado deve ser orientado a anotar o tempo de uso do oclusor, a justificativa para a sua remoção e as manifestações clínicas observadas durante a sua permanência.

Fase de adaptação: A adaptação do cólon ao uso do oclusor pode levar tempo, sendo influenciada pelas diferenças individuais. Nesse período, podem ser observadas algumas manifestações. O vazamento fecal, o desconforto ou a distensão abdominal e a expulsão do oclusor são as mais comuns. Essas ocorrências podem estar relacionadas ao uso do oclusor por tempo prolongado, o que permite vazamento do efluente e muco por suas bordas, obstrução do filtro de carvão. O oclusor pode se deslocar por conta dos movimentos peristálticos do cólon, culminando com a sua expulsão do estoma. Mesmo apresentando esses imprevistos, a pessoa deve ser estimulada a continuar com o uso do oclusor; em caso de persistência dos problemas, a solução pode ser a escolha do oclusor com cilindro mais longo.

Remoção do oclusor: Durante o período de adaptação, o Ostomizado desenvolve o próprio ritmo e consegue identificar o momento correto de remover o oclusor do estoma. A eliminação intestinal ocorre, geralmente, após 45 a 60 segundos após a remoção do oclusor.

Esse tempo deve ser suficiente para a aplicação de um equipamento coletor. Após o processo de treinamento do uso do oclusor, pode-se considerar que a pessoa Ostomizada está apta para o autocuidado e com maior possibilidade para levar uma vida independente.

TEXTO FOI RETIRADO DA CARTILHA

LINHA DE CUIDADOS DE PASSOA ESTOMIZADA

ESTADO de MINAS GERAIS

AUTORES

Eline Lima Borges

Enfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Estomaterapeuta pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, titulada pela Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Minas Gerais. Doutor em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto. Professor Associado do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.

Mauro Souza Ribeiro

Enfermeiro pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Estomaterapeuta pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Especialista em Políticas e Gestão da Saúde da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.